“北京標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)“輕型”
顱腦損傷的定義常將患者存在腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫排除在外。但是，“輕型”
顱腦損傷與“重型”顱腦損傷相比，兩者在致傷機(jī)制和創(chuàng)傷病理方面都很相似，只是后者的損傷程度更重、范圍更廣。以意識(shí)障礙程度為主要依據(jù)的分型標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除GCSs13～15分的患者中腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫的可能；隨著影像學(xué)檢查的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)此類患者中也存在顱骨骨折、顱內(nèi)積氣、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫或腦水腫、腦腫脹等病理改變，即使傷后僅有短暫意識(shí)喪失和輕微的創(chuàng)傷后遺忘的GCSs15分的顱腦損傷患者中，頭顱CT掃描的異常率也達(dá)3.3%～13.0%。
“輕型”顱腦損傷患者病情惡化的原因依次為:腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫和非局灶性病變，其中可能需要手術(shù)治療的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷占80.6%。在20歲以下的患者中，非局灶性病變占39%，硬膜外血腫占29%;在40歲以上的患者中，非局灶性病變僅占3%，硬膜下和顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷占79%。硬膜外血腫達(dá)54%。而在類似報(bào)道的老年病例中，硬膜下和顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷占絕大多數(shù)。由此可見，隨著年齡的增加，病情惡化的原因中，非局灶性病變所占的比例明顯減少，硬膜下和顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷則有所增加。
病情惡化的時(shí)間因素
70%以上“輕型”顱腦損傷的病例，病情惡化發(fā)生在傷后24小時(shí)內(nèi)。報(bào)道的病例中，傷后24小時(shí)內(nèi)病情惡化的占71.6%;其中以硬膜下血腫的進(jìn)展最為迅速，硬膜外血腫其次，再次為彌漫性腦損傷和腦挫裂傷。70%的病情惡化發(fā)生在傷后6小時(shí)內(nèi)，84%發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。報(bào)道的老年顱腦損傷病例，所有致病情惡化的顱內(nèi)原因都發(fā)生在傷后16小時(shí)內(nèi)。雖然“輕型”顱腦損傷患者在任何時(shí)候都可能出現(xiàn)病情惡化，但多發(fā)生在傷后早期，尤其是傷后24小時(shí)內(nèi)，而傷后早期的病情惡化由于進(jìn)展迅速，患者往往很快出現(xiàn)昏迷，預(yù)后較差。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷早期密切觀察患者的病情變化，其中包括GCSs的動(dòng)態(tài)評(píng)定;盡管這些病人能得到積極的治療，但仍有部分患者因顱內(nèi)血腫或彌漫性腦腫脹進(jìn)展迅速，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的病情惡化而死亡。因此，為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以得到患者及家屬的理解和配合。
