帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，全世界范圍內(nèi)估計(jì)至2030年患者總數(shù)將增加至八百萬以上。通過薈萃分析，多數(shù)研究提示
帕金森病病死率與普通人群相比有所增加，但將病程長、進(jìn)展期病例與早期或輕度帕金森病進(jìn)行分類分析，死亡率將可能會(huì)發(fā)現(xiàn)較大差異，其死亡原因的構(gòu)成亦與同年齡人群有較大的差異，提示尤其進(jìn)展期帕金森病死亡原因研究仍是目前重要的研究課題。本文綜述帕金森病患者死亡原因的構(gòu)成。
帕金森病相關(guān)性死亡
1、肺部感染
吞咽困難導(dǎo)致了食物的誤吸，從而誘發(fā)了吸人性肺炎。大宗的病例研究隨訪研究發(fā)現(xiàn)252例帕金森病患者中，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)約10％的患者最終導(dǎo)致了吸人性肺炎。值得注意的是，吸人性肺炎往往是多因素的，偶然的食物或者唾液引起的嗆咳并非必然引起吸人性肺炎的發(fā)生。食道菌群改變、宿主免疫功能下降及肺清除功能下降均是引起吸人性肺炎的共同誘因?？人苑瓷涞拿舾行院涂人粤Χ仍谶M(jìn)展期帕金森病患者中都有逐步下降的趨勢，提示了所謂的靜默性誤吸的發(fā)生，即指發(fā)生誤吸但沒有咳嗽。以往研究認(rèn)為靜默性誤吸患者發(fā)生吸人性肺炎的危險(xiǎn)性較顯性誤吸者要高。肺清除功能下降的因素部分解釋了肺炎是導(dǎo)致帕金森病患者死亡的主要原因。另外，晚期帕金森病患者的另一個(gè)引起肺炎的原因，與其本身的長期臥床狀態(tài)密切相關(guān)。長期臥床將導(dǎo)致明顯的健康護(hù)理相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加。隨著抗生素治療的進(jìn)步，晚期帕金森病藥物治療和手術(shù)治療效果的不斷提升，患者生活質(zhì)量改善的同時(shí)，長期臥床不起患者明顯減少，相應(yīng)的并發(fā)健康護(hù)理相關(guān)性肺炎死亡者有逐漸減少的可能。
2、窒息
與吞咽困難相關(guān)的窒息死亡占所有死亡患者的3％～28％，這些結(jié)果提示了住院帕金森病患者中食物噎塞導(dǎo)致的窒息死亡比例明顯高于普通人群。然而，多巴胺替代藥物治療由于主要用于增強(qiáng)突觸的多巴胺傳遞，理論上并不明顯改善患者的吞咽功能但患者在“關(guān)期”吞咽障礙可加重，藥物治療在縮短“關(guān)期”的同時(shí)對(duì)吞咽障礙部分起到間接改善作
用。而作為外科治療的腦深部電刺激是否改善吞咽功能目前仍存爭議，多數(shù)患者的術(shù)后進(jìn)食量隨著運(yùn)動(dòng)癥狀改善而增加，而也有部分患者術(shù)后出現(xiàn)嗆咳。因此，吞咽功能障礙在藥物治療或者治療后仍然持續(xù)存在，單純針對(duì)多巴胺不足的治療無法有效減少由于吞咽困難導(dǎo)致的帕金森病進(jìn)展期的死亡比例。
3、跌倒／意外損傷
帕金森病患者意外損傷，尤其是意外摔倒的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于同年齡普通人群，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了至少50％。帕金森病引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙不同程度地影響了患者的日常運(yùn)動(dòng)功能，無疑是患者的意外損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因。因此在疾病治療過程中的意外損傷導(dǎo)致的死亡也同樣值得重視，相應(yīng)的預(yù)防措施需要積極應(yīng)用于進(jìn)展期帕金森病患者。
4、自殺
帕金森病患者中抑郁發(fā)生率較高，但是根據(jù)人群統(tǒng)計(jì)結(jié)果，此類患者的自殺率與對(duì)照正常普通人群相比，是否具有顯著差別目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。最近有研究顯示了關(guān)于進(jìn)展期帕金森病患者在的腦深部電刺激治療后，出現(xiàn)了顯著的自殺率增高。200例接受的腦深部電刺激治療的患者中，2例自殺，4例自殺未遂，結(jié)果提示和患者術(shù)后抑郁狀態(tài)和術(shù)后程控調(diào)節(jié)參數(shù)相關(guān)。具體的原因目前尚不清楚，可能的因素包括患者對(duì)的腦深部電刺激副作用不能耐受。此外是否多巴胺替代治療劑量的降低引起一定程度的精神癥狀，仍然值得進(jìn)一步研究。也有研究報(bào)道另一個(gè)可能的原因是的腦深部電刺激本身也可能影響到患者情緒，尤其當(dāng)電極位置不理想，位于黑質(zhì)或者未定帶時(shí)。然后，臨床隨機(jī)對(duì)照研究提示，的腦深部電刺激治療本身與自殺傾向的發(fā)生并無直接相關(guān)性。
5、營養(yǎng)不良
隨著帕金森病患者病情進(jìn)展，體重下降較為普遍，主要原因通常是相對(duì)的能量消耗增加和能量攝入不足引起。咀嚼吞咽困難、嗅覺味覺的減弱引起的食欲下降都不同程度地導(dǎo)致了能量攝人的不足。而肌肉僵硬導(dǎo)致了能量消耗的增加，帕金森病患者在靜息狀態(tài)下的能量消耗增多，并且與肌肉強(qiáng)硬的程度具有相關(guān)性，同時(shí)這類患者的l臨床癥狀中，左旋多巴引起的異動(dòng)與患者體重的下降亦具有顯著的相關(guān)性。該類因素往往被患者家屬所忽視，帕金森病診斷明確后體重的下降通常緩慢發(fā)生，一般大約每8年下降3.5kg，很可能逐漸導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，最終并發(fā)感染和壓力性潰瘍，引起死亡。
非帕金森病相關(guān)性死亡
1、心血管疾病
帕金森病與急性心肌梗死的發(fā)生率增高有關(guān)，主要的原因可能是帕金森病與血管性危險(xiǎn)因素存在相關(guān)性，例如常見的有
糖尿病和低血壓。由于這兩種危險(xiǎn)因素同樣也是引起急性心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素，因此這兩種并發(fā)癥可能間接引起了缺血性心血管疾病的發(fā)生。另外也有報(bào)道顯示帕金森病治療中廣泛使用的多巴胺激動(dòng)劑培高利特和卡麥角林均可能引起心臟瓣膜病引。上述的發(fā)現(xiàn)均提示了帕金森病患者中心
血管疾病的發(fā)病率有增高趨勢。
2、腦卒中
腦血管病是帕金森病患者的主要死亡原因之一，而腦梗死又往往是各類腦血管病的主要病因，與普通人群相比也較為符合。腦梗死作為帕金森病患者的主要死亡原因，是由于此類患者的靜息血壓和普通人群相比沒有明顯差別。長期的左旋多巴治療可以引起低血壓，可因此降低了腦出血為死亡原因的風(fēng)險(xiǎn)。其次，體位性低血壓是帕金森病的非運(yùn)動(dòng)性癥狀之一，往往也可由藥物治療所致或加重。體位性低血壓在帕金森病中的發(fā)生率約為30％，并且以往的流行病學(xué)調(diào)查顯示體位性低血壓是缺血性腦血管病的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，推測帕金森病相關(guān)性的體位性低血壓可能是導(dǎo)致缺血性腦卒中高發(fā)的主要因素。
3、惡性腫瘤
帕金森病與惡性腫瘤的關(guān)系很早就有報(bào)道。多數(shù)的腫瘤發(fā)生率有降低的趨勢，12％的散發(fā)性帕金森病患者最終死于惡性腫瘤，而同期同年齡人群的27％死于惡性腫瘤引。帕金森病患者的死亡原因構(gòu)成中惡性腫瘤占6％～12％，也均提示該比例小于普通人群。病例對(duì)照研究和大宗前瞻性研究都報(bào)道了一些常見腫瘤相關(guān)性危險(xiǎn)因素如吸煙與帕金森病的關(guān)系。較為常見的解釋是總體的腫瘤危險(xiǎn)性降低，可能與本病吸煙者相對(duì)較少有關(guān)。在吸煙人群中帕金森病的發(fā)病率較低，目前大多推測吸煙時(shí)的尼古丁刺激紋狀體多巴胺能神經(jīng)元發(fā)揮了神經(jīng)保護(hù)作用。也有一種解釋是，惡性腫瘤引起的死亡率降低是由于其他非腫瘤性死亡原因的相對(duì)高發(fā)造成。但也有少數(shù)相反的情況，例如黑色素瘤和乳腺癌的發(fā)生率增加。但也有研究顯示總體的腫瘤發(fā)生率與帕金森病沒有顯著的相關(guān)性?？傊?，在帕金森病合并惡性腫瘤的問題上，目前尚無一致看法。
綜上，針對(duì)運(yùn)動(dòng)性癥狀和非運(yùn)動(dòng)性癥狀相關(guān)的死亡原因，與帕金森病患者死亡之間的相關(guān)性在該領(lǐng)域的研究中尚未得出系統(tǒng)性的總結(jié)。帕金森病治療隨著藥物開發(fā)和腦深部電刺激手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及干細(xì)胞在帕金森病治療中的應(yīng)用研究，總體治療水平在迅速提高，尤其對(duì)帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的療效已得到明確肯定，同時(shí)伴隨抗生素和全身營養(yǎng)支持療法的輔助，本病的帶病生存期得到明顯延長，生活質(zhì)量明顯提高，近年來總的帕金森病人群死亡率有明顯降低趨勢。然而，非運(yùn)動(dòng)性癥狀改善的重要性對(duì)病程較長、病情較重的晚期病例的治療和管理逐漸顯現(xiàn)。目前針對(duì)運(yùn)動(dòng)性癥狀和非運(yùn)動(dòng)性癥狀相關(guān)的死亡原因，在該領(lǐng)域的研究中尚未進(jìn)行規(guī)范化的分類研究和總結(jié)。希望研究者將熱點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向患者非運(yùn)動(dòng)癥狀研究的同時(shí)，明確并預(yù)防加重病情進(jìn)展的誘因和直接導(dǎo)致死亡的原因，進(jìn)行早期積極的治療，對(duì)延長患者生命具有重要意義。
