眾所周知，肝血管血液供應(yīng)包括肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈雙重血供，最終血液從肝靜脈流出至下腔靜脈。肝血管性疾病根據(jù)其受累血管的類(lèi)型和病變特征分為門(mén)靜脈病變、肝靜脈病變、肝竇病變以及肝動(dòng)脈病變。肝特殊血管的分布和結(jié)構(gòu)特征決定了其血管損傷可以出現(xiàn)各種不同的組織學(xué)改變，而病變組織類(lèi)型反映了損傷血管的大小、數(shù)量及血管阻塞形成的速度。因肝臟結(jié)構(gòu)的特殊性，與其相關(guān)的血管病變均可導(dǎo)致肝臟循環(huán)系統(tǒng)血流狀態(tài)和凝血機(jī)制異常，進(jìn)一步可引起其他部位血管的繼發(fā)性損傷。因此，部分肝血管系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致不同程度的肝纖維化及
肝硬化，而
肝硬化患者凝血機(jī)制的異常又會(huì)繼發(fā)多種類(lèi)型的肝血管病變。從根本上認(rèn)識(shí)和掌握這些病變的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)和鑒別診斷要點(diǎn)，對(duì)疾病的正確診斷和治療具有積極意義。
1、門(mén)靜脈病變
門(mén)靜脈的主要病變形式是門(mén)靜脈阻塞(血栓、炎癥、狹窄畸形等)，成人門(mén)靜脈主干阻塞多繼發(fā)于肝硬化。門(mén)靜脈病變患者往往存在食管胃底靜脈曲張出血、脾大、脾功能亢進(jìn)等門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)，當(dāng)肝硬化臨床癥狀不明顯時(shí)其門(mén)靜脈阻塞臨床癥狀也不明顯。門(mén)靜脈阻塞的病理表現(xiàn)以血栓形成為主，病因復(fù)雜多樣，其共同的病理機(jī)制是血管損傷、血流淤滯及高凝狀態(tài)。最具有代表性的是門(mén)靜脈血栓形成，根據(jù)病理特點(diǎn)分為急性和慢性。前者以突然形成的門(mén)靜脈血栓為特征，血栓可累及腸系膜靜脈和(或)脾靜脈的各個(gè)部分，可完全或部分出現(xiàn)周?chē)h(huán)側(cè)支;后者也稱(chēng)門(mén)靜脈海綿樣變，阻塞的門(mén)靜脈被側(cè)支循環(huán)的靜脈網(wǎng)取代，側(cè)支循環(huán)的數(shù)量、大小和部位各不相同。診斷門(mén)靜脈血栓依賴(lài)于彩超、CT、MＲI、血管造影等可靠的影像學(xué)檢查手段。治療上也較為單一，主要是積極的抗凝治療。對(duì)于抗凝不佳的患者可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，或行介入取栓術(shù)，也是目前較為成熟的治療手段，尤其適用于已出血、頑固性腹水、血栓擴(kuò)大者。
臨床觀察到越來(lái)越多的因嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥就診的患者，其肝硬化程度在影像學(xué)及生化學(xué)上的不一致是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。此類(lèi)患者或?yàn)樘匕l(fā)性非硬化性門(mén)靜脈高壓，是一組以肝內(nèi)竇前性門(mén)靜脈血流阻力增大與門(mén)靜脈高壓為特征的慢性肝病綜合征，主要是由于門(mén)靜脈主干或分支發(fā)生非特異性炎癥、纖維化及硬化。非硬化性門(mén)靜脈高壓患者往往經(jīng)體檢肝生化指標(biāo)正?；蚪咏?，但出現(xiàn)肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)而肝組織一般無(wú)肝纖維化及硬化，患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好，約半數(shù)患者從有臨床表現(xiàn)開(kāi)始生存期可達(dá)25年。我國(guó)非硬化性門(mén)靜脈高壓少見(jiàn)，病因尚不完全明確，可能的病因包括慢性感染、藥物及毒物暴露、遺傳因素、血栓形成和免疫因素。非硬化性門(mén)靜脈高壓尚無(wú)特異性治療手段，外科脾切除及斷流術(shù)是首選方案，可保證肝門(mén)靜脈血液供應(yīng)，防止出血等并發(fā)癥。內(nèi)科治療主要為降低門(mén)靜脈高壓，抑制肝纖維化，必要時(shí)口服抗凝藥物治療。靜脈曲張性上消化道出血、脾大及脾功能亢進(jìn)的預(yù)防和治療包括外科手術(shù)、內(nèi)鏡下治療及藥物治療。對(duì)于終末期患者可行肝移植。2015年《歐洲肝病學(xué)會(huì)肝血管疾病診療指南》建議對(duì)于伴有門(mén)靜脈高壓、但無(wú)其他肝病原因的患者應(yīng)考慮非硬化性門(mén)靜脈高壓的可能。診斷非硬化性門(mén)靜脈高壓時(shí)，需排除肝硬化及其他非肝硬化門(mén)靜脈高壓，必要時(shí)需行肝活組織檢查。對(duì)于發(fā)生肝衰竭或無(wú)法治愈的門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的非硬化性門(mén)靜脈高壓患者，應(yīng)考慮肝移植。
2、肝靜脈病變
肝靜脈病變的主要類(lèi)型是靜脈流出道阻塞。最常見(jiàn)的是布加綜合征，是由于肝靜脈或其開(kāi)口以上的下腔靜脈受鄰近病變侵犯、壓迫或腔內(nèi)血栓形成等原因引起的部分或完全性阻塞，導(dǎo)致下腔靜脈血液回流障礙而出現(xiàn)以門(mén)靜脈高壓或門(mén)靜脈和下腔靜脈高壓為主要特征的一系列臨床征候群。不同國(guó)家和人群發(fā)生阻塞的部位也有所差異，其中亞洲國(guó)家以單純下腔靜脈阻塞或合并肝靜脈阻塞為主，而歐美以單純肝靜脈阻塞者多見(jiàn)。
肝靜脈病變的發(fā)病因素主要包括:
(1)先天性大血管畸形;
(2)高凝和高黏狀態(tài);
(3)毒素;
(4)腔內(nèi)非血栓性阻塞;
(5)外源性壓迫;
(6)血管壁病變;
(7)橫膈因素;
(8)腹部創(chuàng)傷等。
因其病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性:血栓形成或靜脈炎等血管本身病變因素所致為原發(fā)性肝靜脈病變;由于腫瘤、膿腫、囊腫等靜脈外的疾病壓迫與浸潤(rùn)因素所致為繼發(fā)性肝靜脈病變。
肝靜脈病變的臨床表現(xiàn)主要取決于阻塞的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)的狀況，病情輕重不一，與血管受累多少、受累程度及阻塞病變的性質(zhì)和狀態(tài)相關(guān)，分為急性型、亞急性型和慢性型。對(duì)于出現(xiàn)急性或慢性上腹部疼痛、腹水或肝腫大等，尤其是存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)高度警惕肝靜脈病變。單純肝靜脈血栓形成急性期患者有發(fā)熱、右上腹痛、迅速出現(xiàn)大量腹水、黃疸、肝腫大等表現(xiàn)，肝區(qū)有觸痛，少尿。病情進(jìn)展迅速，數(shù)日內(nèi)可以出現(xiàn)多器官功能衰竭或消化道出血而死亡;非急性期患者的主要表現(xiàn)是慢性門(mén)靜脈高壓臨床癥候群，如肝脾大、頑固性腹水、食管靜脈曲張破裂出血等。對(duì)于存在下腔靜脈阻塞者，常伴有胸腹壁及背部淺表靜脈曲張及下肢靜脈曲張、浮腫、色素沉著和潰瘍等。
肝靜脈病變的診斷除結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)外，確診則主要依靠超聲、CT及血管造影等影像學(xué)檢查，其中腹部超聲探查是首選的、有價(jià)值的、非創(chuàng)傷性檢查，其診斷符合率可達(dá)95%以上。肝靜脈、下腔靜脈、門(mén)靜脈及動(dòng)脈血管造影是BCS確診最有價(jià)值的方法。
常用的造影有:
(1)下腔靜脈造影及測(cè)壓;
(2)經(jīng)皮肝穿刺
肝靜脈造影;
(3)經(jīng)皮脾穿刺門(mén)靜脈造影;
(4)動(dòng)脈造影。
其他檢查如MＲI、肝臟核素掃描等均不作為主要推薦。
BCS治療包括以抗凝為基礎(chǔ)的內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療及介入治療。對(duì)于無(wú)抗凝治療禁忌證或存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療，其中急性期患者療效更加確切。介入治療是BCS患者的首選治療方案，下腔靜脈或肝靜脈合并血栓者，可先插管溶栓治療，待血栓完全溶解后行球囊擴(kuò)張治療，將狹窄段血管擴(kuò)開(kāi)。球囊擴(kuò)張效果差者可行肝靜脈和(或)下腔靜脈支架置入治療。對(duì)于經(jīng)上述治療病情無(wú)改善或者疾病進(jìn)展終末期以及發(fā)生急性肝功能衰竭者，肝移植也是可選方案。
3、肝竇病變
肝竇是指存在于肝板之間由大量有孔的內(nèi)皮細(xì)胞和纖維基質(zhì)構(gòu)成的空隙，在血液流通和肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)方面起著重要作用。肝臟復(fù)雜的血供系統(tǒng)及功能體系要求肝竇需要不斷適應(yīng)靜脈血流發(fā)生的生理和病理性改變而穩(wěn)定機(jī)體功能，因此肝竇的組織學(xué)變化是很多肝病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。肝竇病變類(lèi)型多樣，很多形式如肝竇擴(kuò)張、肝竇損傷、肝紫癜癥、肝竇纖維化和動(dòng)脈化以及肝竇阻塞等可單獨(dú)或重疊出現(xiàn)而引起一系列的臨床癥候群。肝竇阻塞綜合征也稱(chēng)作肝小靜脈閉塞病，屬于肝小靜脈非血栓性阻塞伴有小葉中心性竇狀隙纖維化及常見(jiàn)肝小靜脈的纖維化狹窄或者閉塞，其發(fā)病率高、誤診率高、診斷困難，臨床上應(yīng)給予足夠的重視。
藥物(生物堿、酒精、口服避孕藥等)、放射性損傷以及干細(xì)胞移植等均可以導(dǎo)致肝竇病變的發(fā)生，其中造血干細(xì)胞移植是最重要和最常見(jiàn)的病因。此外，我國(guó)的部分中藥(如土三七，含有吡咯烷生物堿)所致肝竇病變?cè)谂R床上越來(lái)越常見(jiàn)，此類(lèi)患者發(fā)病迅速，急性期可突發(fā)腹痛、腹脹伴腹水、黃疸等表現(xiàn)，也可伴有發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等癥狀，病情進(jìn)展迅速;亞急性期表現(xiàn)為持續(xù)的門(mén)靜脈高壓。本病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，除卻詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)外，必要的影像學(xué)檢查可以為診斷提供依據(jù)，如增強(qiáng)CT下可表現(xiàn)出“地圖樣、花斑樣”密度不均的表現(xiàn)，而確診則依靠肝活組織檢查。經(jīng)靜脈肝活組織檢查是目前有助于明確診斷的方法，不僅可以獲取肝組織，又可以測(cè)定肝靜脈壓力梯度。肝靜脈壓力梯度超過(guò)10mmHg對(duì)于診斷肝竇病變具有高度特異性。
肝竇病變的預(yù)后與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，無(wú)特異性治療，可應(yīng)用去纖維蛋白多核苷酸，但其療效及安全性尚不明確，不推薦應(yīng)用TIPS及組織纖溶酶原激活劑治療。最行之有效的手段為肝移植。
4、肝動(dòng)脈病變
肝動(dòng)脈病變因受累血管較小且有門(mén)靜脈血供代償，故多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。其主要類(lèi)型包括肝動(dòng)脈先天異常、肝動(dòng)脈閉塞、肝動(dòng)脈炎及肝動(dòng)脈瘤等。肝動(dòng)脈先天性病變主要包括左右肝動(dòng)脈換位、移行或由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出，此類(lèi)變異除干擾手術(shù)及血管造影外并無(wú)特殊臨床意義。血栓、栓塞及腹部手術(shù)外傷等是肝動(dòng)脈閉塞常見(jiàn)的形成因素，因閉塞血管數(shù)目、位置、大小等不同所致臨床表現(xiàn)差異很大。肝動(dòng)脈血栓則主要由肝動(dòng)脈炎癥引起，肝動(dòng)脈炎中超過(guò)60%由多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎引起，此外肉芽腫性血管炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也與之相關(guān)。肝動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)肝細(xì)胞梗死，重者可發(fā)生肝功能衰竭。
肝細(xì)胞壞死還可以發(fā)生于無(wú)血栓形成的休克、充血性心衰、妊娠毒血癥等，當(dāng)與肝動(dòng)脈閉塞合并存在時(shí)，肝細(xì)胞梗死的發(fā)生發(fā)展更為嚴(yán)重。肝動(dòng)脈瘤是引起肝動(dòng)靜脈分流的一種常見(jiàn)類(lèi)型，是指肝動(dòng)脈血流不經(jīng)過(guò)功能性毛細(xì)血管或血竇而直接進(jìn)入門(mén)靜脈或肝靜脈系統(tǒng)的現(xiàn)象。病變常繼發(fā)于感染、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化等，當(dāng)病變進(jìn)展引起肝外機(jī)械性膽道梗阻等情況時(shí)需積極治療，否則疾病進(jìn)展迅速，病死率高。
5、總結(jié)
肝血管病變可以對(duì)病灶周?chē)渭?xì)胞及膽管上皮細(xì)胞造成缺血性損傷，對(duì)肝血液循環(huán)系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。病變位置、范圍不同，則臨床表現(xiàn)各異。同一種病因可以引起不同部位的肝血管病變，一種肝血管病變也可以發(fā)展為其他類(lèi)型的肝血管病變。多種肝血管病變可以引起肝纖維化及肝硬化，同時(shí)肝硬化患者又更容易合并不同類(lèi)型的肝血管病變。因此，肝血管性疾病的診斷，除了必要的病史采集、臨床表現(xiàn)和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查外，還應(yīng)重視影像學(xué)及肝組織病理在肝硬化肝血管疾病及鑒別診斷中的作用，綜合系統(tǒng)的分析對(duì)于肝血管病變的診斷、分型、治療及預(yù)后評(píng)估尤為重要。
