慢性病毒性肝炎仍是全球主要的健康問題。目前估計在全世界范圍內(nèi)慢性乙型肝炎病毒感染者及慢性丙型肝炎病毒感染者分別約有3.7億及1.3億。在一項400例對照研究中發(fā)現(xiàn)慢性丙型肝炎患者在發(fā)展成
肝硬化之前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良。通過對142例慢性乙型肝炎患者REE研究中發(fā)現(xiàn)：慢性乙型肝炎患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為14.10%，其中15.49%的患者呈高代謝，47.18%的患者呈正常代謝，37.32%的患者呈低代謝。主要供能物質(zhì)為碳水化合物，氧化率為45.62%，脂肪和蛋白質(zhì)的氧化率分別為26.33%、27.99%。研究發(fā)現(xiàn)，禁食會促進(jìn)乙肝病毒復(fù)制，而營養(yǎng)支持可減緩這一過程。慢性丙型肝炎患者常有維生素A缺乏，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)并影響預(yù)后。慢性丙型肝炎患者和慢性乙型肝炎患者的
糖尿病發(fā)生率為分別為21%和12%，明顯高于正常人群。
慢性肝炎病人在病情穩(wěn)定期，營養(yǎng)代謝狀態(tài)與健康人相比沒有明顯差別，無需額外營養(yǎng)支持。在急性發(fā)作或進(jìn)展期，由于肝功受損，食欲減退，三分之一以上患者存在低代謝狀態(tài)。對于這部分患者，在保證碳水化合物的攝入供應(yīng)足夠熱量的情況下，飲食宜富含蛋白質(zhì)、適量脂肪、易于消化，宜少量多餐進(jìn)食，以保證所需總熱卡攝入，促進(jìn)受損肝細(xì)胞與功能修復(fù)。同時不應(yīng)忽視維生素及微量元素的補(bǔ)充，如適量補(bǔ)充B族維生素對改善胃腸道癥狀有益；適當(dāng)增加脂溶性維生素如維生素A、D、E及微量元素鈣、鎂、鋅、硒等攝入，以補(bǔ)充因肝細(xì)胞損傷造成的這些微量營養(yǎng)素的損失。
肝硬化
在肝硬化代償期，高達(dá)50～80%的患者并發(fā)不同程度的營養(yǎng)不良。肝硬化失代償期，幾乎100%患者并發(fā)營養(yǎng)不良。肝硬化營養(yǎng)不良包括以下三種：蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)———熱量營養(yǎng)不良、混合型營養(yǎng)不良，其中蛋白質(zhì)——熱量營養(yǎng)不良最常見。營養(yǎng)不良會增加腹水、感染及上消化道出血的發(fā)生率，延長患者的住院時間并增加病死率。應(yīng)用代謝測定系統(tǒng)研究表明，無論是乙肝肝硬化還是酒精性肝硬化患者，都存在相對低代謝狀態(tài)、呼吸商降低、降低碳水化合物氧化利用障礙、脂肪和蛋白氧化代謝利用率均相對上升，以脂肪氧化代謝率增加更明顯，這些變化隨著肝硬化分期越高越顯著并與肝硬化患者的病死率呈正相關(guān)。當(dāng)肝硬化患者合并糖尿病時，則呈現(xiàn)相對高代謝狀態(tài)，三大營養(yǎng)物質(zhì)的氧化比例更加紊亂，即碳水化合物氧化代謝率更低，脂肪和蛋白的氧化代謝率更高，即常存在明顯負(fù)氮平衡。晚期肝硬化病人常存在多種維生素及微量元素的缺乏。
對于肝硬化患者的營養(yǎng)治療，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會及美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會均推薦少食多餐的飲食攝入模式，每日4～6餐為宜。在熱量供給中碳水化合物占50%，脂肪占40-50%。研究表明睡前加餐可提高碳水化合物氧化代謝率，降低脂肪及蛋白質(zhì)的氧化代謝率，并能改善患者近期預(yù)后。如果口服營養(yǎng)不能滿足需要，建議應(yīng)用鼻飼或經(jīng)造口管喂養(yǎng)。如經(jīng)腸道喂養(yǎng)一周，仍不能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，則應(yīng)經(jīng)腸道外途徑補(bǔ)充給予營養(yǎng)物質(zhì)支持，使總熱量達(dá)標(biāo)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。I和II期肝性腦病不應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，但對于III和IV期肝性腦病的患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入,應(yīng)適量給予富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸制劑。適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸有促進(jìn)機(jī)體組織蛋白合成、抑制肌肉蛋白分解、改善負(fù)氮平衡及患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良狀態(tài)等作用，這在膿毒癥合并蛋白營養(yǎng)不良的患者上的效果尤為明顯，在失代償期肝硬化患者也有這些作用但未顯示顯著性意義。支鏈氨基酸應(yīng)用時間不宜過長，長期應(yīng)用仍需補(bǔ)充平衡氨基酸制劑。對于并發(fā)糖尿病的肝硬化患者，應(yīng)給予胰島素控制血糖。肝功能受損情況下加入谷氨酰胺可使肝臟谷胱甘肽明顯升高。酒精性肝硬化病人一般仍應(yīng)給予平衡型的食物，或標(biāo)準(zhǔn)型的氨基酸混合食物，同時注意補(bǔ)充鉀、磷、鎂和B族維生素等。
肝衰竭
慢加急性肝衰竭是我國最常見的一種肝衰竭類型，病情發(fā)展快，病死率高，病程中伴有顯著的營養(yǎng)與能量代謝異常，甚至有肝性腦病等并發(fā)癥。乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭的代謝研究顯示，患者的靜息能量消耗與呼吸商值明顯低于慢性乙型肝炎組，同時碳水化合物的氧化代謝率低，脂肪和蛋白的氧化代謝率均明顯升高，尤脂肪氧化代謝率升高顯著。提示患者存在利用糖類氧化供能障礙，靠分解脂肪和蛋白氧化供能，存在熱量-蛋白營養(yǎng)不良。
針對上述營養(yǎng)與能量代謝變化，慢加急性肝衰竭患者的營養(yǎng)支持方案為相對高碳水化合物并促進(jìn)糖的氧化代謝利用率、適量增加脂肪供給及按需補(bǔ)充蛋白質(zhì)的原則。在急性加重期不宜完全按目標(biāo)量營養(yǎng)支持，按允許性低熱卡量喂養(yǎng)原則（即僅滿足基礎(chǔ)代謝率需求），以免因受損肝細(xì)胞參與代謝的負(fù)擔(dān)過重反而加重肝損傷、膽汁淤積及代謝紊亂；待患者病情進(jìn)入穩(wěn)定期，于一周內(nèi)逐漸將每日總熱量逐漸提高，以滿足肝細(xì)胞再生所需能量。在輸入的能量營養(yǎng)素中糖類占50%～60%，以多糖（主要是淀粉）為主，如果消化道癥狀重，不能進(jìn)食，可靜脈滴注葡萄糖液并加用胰島素，以促進(jìn)糖的吸收和利用，為肝細(xì)胞再生快速提供所需能量；脂肪占40%～50%，消化道癥狀嚴(yán)重者，可靜脈注射脂肪乳，含8～12個碳原子的中長鏈甘油三脂乳劑（結(jié)構(gòu)脂肪乳）被認(rèn)為是安全的。研究表明，魚油有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)、促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能、改善免疫機(jī)能等作用，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺等臟器功能，因此適合應(yīng)用于肝衰竭患者的營養(yǎng)治療中。對于肝衰竭病人，蛋白不宜作為供能物質(zhì)，宜作為肝組織修復(fù)物質(zhì)來源補(bǔ)充；氨基酸0.8～1.5g，重度肝性腦病時，靜脈補(bǔ)充支鏈氨基酸，同時密切監(jiān)測血氨等指標(biāo)的變化，隨時調(diào)整營養(yǎng)供給方案。適量補(bǔ)充B族維生素、維生素A、C、D、E、K以及鉀、鎂、鈣、鋅、磷酸鹽等礦物質(zhì)。
