食管靜脈曲張作為
肝硬化晚期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦破裂出血，極有可能危及患者的生命。食管靜脈曲張的形成主要是由于
肝硬化時門靜脈的壓力增高，門腔側(cè)枝循環(huán)形成和開放，其中胃左靜脈的擴(kuò)張與血流逆行是食管靜脈曲張形成的重要原因。食管靜脈曲張的治療主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療幾個方面。
藥物治療
1、血管加壓素及其衍生物
可以通過收縮內(nèi)臟血管、降低門靜脈的血流量、降低門靜脈的壓力來降低食管曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險。由于血管加壓素可以引起心肌梗塞、高血壓等心血管疾病的出現(xiàn)，限制了其在臨床上的應(yīng)用。
特立加壓素為人工合成的血管加壓素，除了可收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈的血流量外，還可以通過降低腎素的濃度，緩解腎臟血管的收縮，增加腎臟的血流量，提高腎小球?yàn)V過率，改善腎臟功能。有助于預(yù)防早期再出血。
2、生長抑素及其衍生物
可通過抑制胰高血糖素、胰島素、生長激素等多種激素的分泌，引起局部血管收縮效應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈血流量減少，降低門靜脈壓力，從而達(dá)到止血作用。
奧曲肽是一種人工合成的肽類物質(zhì)，作用機(jī)制與生長抑素類似，但具有更長的半衰期。奧曲肽引起心肌梗塞、腦梗塞的風(fēng)險低于血管加壓素及特立加壓素。
3、非選擇性β受體阻滯劑
可以通過阻斷β1腎上腺素受體，減少心輸出量，阻斷β2腎上腺素受體，舒張內(nèi)臟血管，通過減少門靜脈血流量降低門靜脈壓力，從而降低食管曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險，廣泛用于食管靜脈曲張破裂出血的一級預(yù)防與二級預(yù)防。常用的藥物包括普萘洛爾和納多洛爾。非選擇性β受體阻滯劑的禁忌證包括：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、心力衰竭、低血壓、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯和胰島素依賴性
糖尿病。
4、核苷(酸)類似物
是乙型肝炎抗病毒藥物，常用的有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋。通過抑制乙肝病毒，能延緩肝纖維化進(jìn)程，延緩肝硬化進(jìn)展。研究表明長期服用核苷(酸)類似物可不同程度的改善肝臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)，降低門脈壓力，有助于食管曲張靜脈的消除。研究顯示，輕中度食管曲張靜脈長期服用抗病毒治療，部分患者曲張靜脈可以消失或減輕，但對于重度曲張患者效果不好，因此，抗病毒治療應(yīng)該早期應(yīng)用。
內(nèi)鏡治療
內(nèi)鏡治療主要包括曲張靜脈套扎(EVL)、硬化劑注射治療(ElS)及組織粘合劑注射治療。套扎治療主要通過圈套器對食管表面曲張的靜脈進(jìn)行圈套，圈套靜脈壞死脫落，局部形成潰瘍從而降低食管曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險。有研究表明，套扎治療在預(yù)防食管曲張靜脈初次破裂出血的效果不亞于非選擇性p受體阻滯劑，被推薦用于食管曲張靜脈一級及二級預(yù)防的首選內(nèi)鏡下治療方法。
然而，套扎治療不能從根本上消除食管曲張靜脈，隨著門脈壓力的增高，曲張靜脈有可能再次出現(xiàn)。隨著圈套器的脫落，食管局部形成潰瘍，存在再次出血的風(fēng)險。硬化治療及組織粘合劑治療主要通過在曲張血管內(nèi)注射硬化劑或組織粘合劑，促進(jìn)曲張血管的壞死脫落，從而消除食管曲張靜脈。
硬化治療或組織粘合劑治療雖然可以從根本上消除曲張靜脈，但由于肝硬化患者存在廣泛的側(cè)枝循環(huán)，發(fā)生異位栓塞的風(fēng)險較高。為此，美國學(xué)者嘗試將彈簧圈與組織膠共同注入曲張靜脈內(nèi)。彈簧圈材質(zhì)為合成纖維，注入血管后起到固定支架的作用，使組織膠存留在曲張靜脈內(nèi)，減少了組織膠的用量，降低了異位栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。
針對食管靜脈曲張的治療，日本學(xué)者推薦透視下三步硬化法，在針對顯著食管曲張靜脈進(jìn)行硬化的基礎(chǔ)上，對殘留曲張靜脈及粘膜下組織進(jìn)一步硬化，隨后對食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的高發(fā)部位進(jìn)行壓迫氬氣燒灼，促使局部潰瘍的形成。潰瘍形成有助于纖維組織的形成，新的纖維組織具有較強(qiáng)的韌性，可以有效降低食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的風(fēng)險。此硬化過程在X線的引導(dǎo)下借助食道靜脈瘤球囊進(jìn)行，食道球囊的壓迫可以降低硬化劑進(jìn)入縱隔的風(fēng)險，并有助于對硬化過程中的出血進(jìn)行壓迫。X線的引導(dǎo)有助于硬化劑充分注入胃左靜脈的前支，而保留了胃左靜脈的后支，在充分消除食管靜脈曲張來源的前提下保留門腔循環(huán)，有助于降低門靜脈的壓力。
介入治療
介入治療目前主要包括經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)、經(jīng)TIPSS途徑行胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑行胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)胃-腎自發(fā)分流道逆行閉塞胃底曲張靜脈及脾動脈部分栓塞術(shù)。TIPSS對食管靜脈曲張療效確切，在臨床上也最為常用，當(dāng)藥物治療、內(nèi)鏡治療失敗時應(yīng)優(yōu)先考慮TIPSS。
手術(shù)治療
手術(shù)治療主要包括斷流術(shù)和分流術(shù)兩大類。門奇靜脈斷流術(shù)是目前較為常見的手術(shù)方式，通過切除脾臟、離斷食管腹腔段及胃底賁門周圍的所有血管，在控制出血的同時，能維持向肝血流，有利于肝細(xì)胞的再生及肝功能的改善。分流術(shù)由于技術(shù)要求較高，且有致術(shù)后肝性腦病和肝功能衰竭的風(fēng)險，限制了其在臨床上的應(yīng)用。
隨著食管靜脈曲張治療手段的不斷豐富，食管靜脈曲張的治療將更加規(guī)范化、程序化、個體化。
